Делирий является потенциально обратимым состоянием. По мере устранения причины, спровоцировавшей его развитие, психическое состояние больного часто приходит в норму. Но иногда при выходе из делирия наблюдаются стойкие отрицательные когнитивные изменения, поэтому так важно проводить профилактику делирия, избегать причин, которые могут привести к его развитию
Вебинар психолога Ковалевой И.С.
«Делирий или деменция. Как распознать?»
https://pogovorim.pro-hospice.ru/archive/
Содержание:
- Деменция и делирий: в чем отличие.
- Характерные черты для делирия.
- Факторы развития делирия (необратимые и обратимые).
- Классическая классификация делирия.
- Что делать при подозрении на делирий?
- Терапевтическая среда.
- Тактика общения.
У деменции и делирия похожие симптомы, но разные причины. Даже у специалистов вызывает сложность определить, где деменция, а где делирий.
Делирий – острое состояние, характеризующееся нарушением когнитивных функций, помутнением сознания и дезориентацией, которые являются обратимыми при устранении причин. При делирии свойственно внезапное проявление спутанности сознания. Делирий длится максимум 6 месяцев.
Характерные черты для делирия:
— симптомы развиваются стремительно, а не на протяжении длительного времени, как при деменции;
— волнообразное течение;
— нарушение мышления, суждений; при устранении причины состояние возвращается к исходному;
— галлюцинации;
— дезориентация во времени, пространстве и собственной личности;
— дезориентация как следствие депривации, социальной изоляции, одиночества (может быть связано с переездом; желательно сохранить возможность проживать дома, пока это возможно);
— дезориентация как следствие депрессии, связанной с процессом горевания (потеря члена семьи).
Предрасполагающие факторы развития психической спутанности (фактически не подаются коррекции, так как это физиологическое изменение организма):
— существенное ухудшение зрения;
— тяжелая соматическая патология;
— травмы ЦНС;
— сосудистые заболевания;
— опухоли ЦНС, доброкачественные, злокачественные, первичные и метастатические;
— эпилептические припадки, постприпадочное состояние;
— расстройство функций внутренних органов;
— внутримозговое кровоизлияние и инфаркт мозга;
— наркотическая/алкогольная интоксикация;
— нарушение когнитивного функционирования;
— повышение показателей мочевины и креатинина.
Факторы, дающие возможность для терапевтического вмешательства, чтобы убрать делирий:
— следствие оперативного вмешательства;
— прием определенных лекарственных средств, в особенности холинблокаторов, психотропных и опиоидных препаратов;
— одновременное назначение трех и более лекарственных препаратов;
— интоксикации;
— обезвоживание (важно вести дневник наблюдения: был ли стул, была ли рвота, сколько воды выпито);
— недостаточность питания;
— нетаболические расстройства;
— психические травмы;
— резкие изменения жизненной ситуации;
— физическая травматизация;
— инфекция мочевыводящих путей;
— постельный режим;
— некупированный болевой синдром.
Классическая классификация делирия
Гиперактивный
Характеризуется явлениями двигательного беспокойства, которое имеет нецеленаправленный, хаотичный оттенок. Поведение создает проблемы близким при пребывании больного в домашних условиях, делает его невозможным.
Проявления:
Обычно пациент полагает, что находится на работе, где ему необходимо выполнять служебные обязанности. Собирается в дорогу, как будто ему предстоит какая-то поездка. Собирает домашние вещи, в том числе не принадлежащие ему. Упаковывает их, пытается переставлять различные предметы и т.п.
Возможны агрессивные проявления, особенно если в ответ на свои намерения пациент сталкивается с попытками возражения.
Хаотический характер действия может привести к травматизации его самого при неосторожных движениях, попытках покинуть помещение через окно в состоянии тревожного аффекта.
Ни в коем случае не переубеждаем человека, никаких возражений, так как у него в голове очень четкая картина действительности.
- Гипоактивный
На первый взгляд, вариант психической спутанности менее проблемный для окружающих.
Проявления:
Пациент заторможен, обычно находится в положении лежа. Если на фоне подобных двигательных особенностей одновременно выявляются другие признаки психической спутанности, есть основания полагать, что существует высокая вероятность прогрессирующего ухудшения физического состояния и угроза летального исхода.
В данном случае спутанность может стать предвестником смерти.
- Смешанный
Заторможенность чередуется с хаотичной возбужденностью. Обычно сопровождается выраженной инверсией цикла сон – бодрствование.
Наличие постоянной тенденции к возобновлению симптоматики делирия характеризуется крайне неблагоприятным прогностическим значением.
Приводит к:
— высокой вероятности прогрессирующих когнитивных нарушений;
— неизбежному ухудшению социального функционирования;
— возрастанию объема систематического лечения и ухода и трудности их осуществления;
— увеличению риска падений;
— ухудшению прогноза для жизни (смертность достигает 39%).
Данные симптомы можно оценивать как симптомы делирия только в том случае, если пациент не имел их ранее, до момента осмотра.
- Нарушение критического мышления, отношения к болезни.
- Нарушение контакта: задаваемые вопросы неверно понимаются или вовсе не понимаются. Получение данных субъективного анамнеза (со слов пациента) оказывается затрудненным, решающее значение в диагностическом процессе приобретают сведения, полученные со слов близких пациента (объективный анамнез).
- Снижение концентрации внимания: снижение способности направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание, невозможность концентрации на одной задаче или повседневной активности, при том что до настоящего момента такого не было.
- Бессвязная речь (при отсутствии острой неврологической симптоматики). Речь без нарушения артикуляции, но смысл понять сложно. Путаются дела и события, в сказанном нет логики.
- Расстройство познания: искажение восприятия, иллюзии, галлюцинации, в основном зрительные, нарушение абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда; нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдельные события; дезориентировка во времени, а в более тяжелых случаях – в месте и в собственной личности. При этом профессиональная память отмирает последней.
- Психомоторные расстройства: гипо- и гиперактивность, непредсказуемость перехода от одного состояния к другому, повышенный или сниженный поток речи, реакция ужаса.
- Эмоциональные расстройства: депрессия, тревога, страхи, раздражительность, эйфория, апатия или недоумение и растерянность.
- Колебания когнитивного статуса в течение дня, агрессия. Промежутки спутанности сознания чередуются с промежутками без спутанности.
- Нарушение восприятия себя и окружающей действительности, немотивированное беспокойство, неспособность воспринимать окружающую действительность объективно.
- Измененное сознание, от оглушения до комы.
- Нарушение периода сна и бодрствования. Режим не соответствует привычному расписанию, бессонница, в тяжелых случаях – тотальная потеря сна или инверсия ритма сон – бодрствование: сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время, беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации.
- Отказ от еды и питья. Человек с деменцией никогда не откажется от еды или питья, если не возникла какая-то острая проблема, он будет есть бесконечно.
Что делать при подозрении на делирий?
Зачастую причина делирия – острое соматическое состояние или сильный эмоциональный стресс.
- Собрать максимально полный анамнез с вниманием на информации об изменениях когнитивного статуса, настроении, приеме лекарств. Была ли трагическая информация в семье за последние два года.
- Получить информацию о последнем акте дефекации и уринации. Часто обстипация (запор) служит причиной делирия.
- Осмотреть пациента, не подвергая его дополнительному стрессу.
- Оценить наличие боли с помощью стандартизированных шкал. Когнитивный дефицит – не повод игнорировать оценку боли. Шкалы по болям есть в открытом доступе.
- Постараться устранить стрессовый фактор и/или оказать первую помощь в случае, если причиной делирия является острое соматическое расстройство.
- Не допускать физических ограничений:
— утяжелит делириозный статус;
— повысит нервозность и агрессию;
— риск появления повреждений от падений;
— физическая слабость.
- Обеспечить безопасное пребывание в специальной «delirium room» (наблюдательная палата для одного-двух пациентов с минимальным количеством раздражителей и наличием оборудования для мониторинга состояния основных систем организма).
- Строго следовать указаниям врача.
- Откровенно, доходчиво объяснять родственникам происходящее сейчас и в дальнейшем.
Когда человек прибывает в пансионат, первое время нельзя проводить диагностику, так как должна произойти его адаптация к новому месту. В этот период человек может войти в состояния делирия.
Важно с самого начала создать терапевтическую среду, так как на начальных стадиях развития делирия она способна исключить психотропную терапию. При ее удачном создании возможно сокращение делирия на 30-40%.
Препараты убирают агрессию, но убивают мозг.
Терапевтическая среда:
— Организация безопасного пространства, исключающего травматизацию.
— Комфортное психологическое общение вне зависимости от наличия и характера психопатологии.
— Корректное и уважительное отношение со стороны опекающих и ухаживающих.
— Высокий профессионализм персонала, психоэмоциональная устойчивость, душевные качества.
— Максимальное исключение дезориентирующих факторов: дребезжания, громко работающих телевизоров и радио, громкого шума, излишне громких и беспокоящих разговоров окружающих, отражения в зеркалах или тонированных стеклах, картин и изображений с непонятным сюжетом.
— Избегание изменений в течении дня.
— Постоянный режим дня, создание постоянного образа вокруг жизни пациента.
— Знаки, подсказки, картинки, вывески, облегчающие нахождение необходимого пути в помещениях и на окружающей территории.
— Контроль освещения для снижения риска ошибок в узнавании обстановки.
— Исключение яркого освещения, сокращение количества стимулов.
— Комфортная температура воздуха, доступ свежего воздуха.
— Очки, слуховой аппарат.
— Помощь в ориентации: часы, календарь.
— Настраивание на комфортную атмосферу.
— Терапия валидацией: признание правильными некоторых ошибочных суждений пациента, обусловленных нарушениями памяти, с последующим отвлечением внимания от них.
— При наличии в состоянии элементов аффективного напряжения и тревоги (что является характерным) использовать успокаивающие и отвлекающие воздействия: индивидуально подобранные музыкальные записи, аромотерапию.
— При наличии признаков сопротивления уходу определить мнимый, но значимый для пациента источник угрозы, изменить подход к повседневному осуществлению ухода с учетом этого фактора. Не мешать собирать чемодан. Это естественное проявление болезни.
— При повторных однотипных вопросах уместны попытки выявления их причины с последующим отвлечением для снятия внутреннего напряжения, которое их провоцирует.
— Уменьшение потенциально стрессовых воздействий, в числе которых напитки, содержащие кофеин, скопление большого количества людей, излишне праздничные украшения, просмотр телепередач в помещении с большим количеством зрителей.
— Максимальная адаптация среды пребывания: оборудование зон безопасного пребывания вне отделения, предметы для развития тактильных ощущений и навыков, придание помещениям сходства с привычной пациенту домашней обстановкой.
— Терпеливое подсказывание и напоминание о событиях, предстоящих встречах, распорядке времени приема пищи.
— Отвлечение от негативных воспоминаний и размышлений, фокусировка на пожеланиях, интересах, заботах.
— Избегание навязывания рутин, попыток обращаться к здравому смыслу, просьб «поднапрячься», чтобы выполнить необходимое действие.
— Поиск, выбор адекватных индивидуальных форм активности, избегание бездеятельного времяпрепровождения, вовлечение.
— Упрощение заданий, разбивание их на отдельные этапы, предложение ограниченного выбора вариантов их исполнения, использование уже известных предпочтений пациента.
— Бережное отношение родственников и ухаживающих к своим потребностям и к собственному состоянию.
— Разъяснительная работа с родными.
Тактика общения
Обязательно соблюдать честь и достоинство пациента. Делирий – серьезное и опасное состояние, не только ухудшающее качество жизни пациента: оно является одной из причин высокой смертности среди пациентов, страдающих деменцией.
— Не осуждать.
— Не обсуждать.
— Не торопить.
— Принимать без критики и осуждения. Безоценочное принятие как болеющего, не самостоятельного человека.
— Войти в мир пациента – создать своеобразную игру, где он прав, и играть только по его правилам.
— Не пытаться достичь сознания, понимания и изменить поведение.
— Не спорить о реальности представлений и расстройств восприятия (галлюцинаций, бреда).
— Не переубеждать в том, в чем он абсолютно уверен.
— Не доказывать, что этого не было, не взывать к логике.
— Принять убежденность как обоснованную для него самого.
— Попытаться переключить внимание с острой темы.
— Предоставление времени для ответа, внимательное выслушивание его.
— Осуществление «контакта глазами».
— Общение на уровне глаз.
— Наблюдение за интонациями или несловесными знаками.
— Адаптация способа общения: обращаться простыми, короткими предложениями, закрытыми вопросами, напоминанием, повторением.
— Вместо вопроса: «Вы хотите выйти на улицу?» лучше сказать: «Время на прогулку, надеваем ботинки…»
— Если путает прошлое с настоящим, не стоит поправлять.
— Разговор только на одну тему, без других одновременных включений.
— Обращаться одной и той же фразой, не меняя в ней слова. «Сейчас мы идем гулять». Не надо рассказывать, какая погода на улице, для пациента это слишком много информации. Он не сможет ее обработать, что вызовет у него растерянность.
— Речь медленная, четкая, правильная.
— Демонстрация того, что мы будем делать.
— Говорить низким голосом, повышенный голос вызывает только агрессию.
— В разговоре лучше использовать только короткие слова: кто? что? когда? как?
— Не задавать вопрос, заводящий в тупик: почему?
— Исключать в общении торопливость, раздражение, нетерпение.