Делирий. Как распознать. — Опека — Благотворительная организация «Социальный гериатрический центр»

Хочу помочь

8 800 222 76 64

Делирий. Как распознать.

Делирий является потенциально обратимым состоянием. По мере устранения причины, спровоцировавшей его развитие, психическое состояние больного часто приходит в норму. Но иногда при выходе из делирия наблюдаются стойкие отрицательные когнитивные изменения, поэтому так важно проводить профилактику делирия, избегать причин, которые могут привести к его развитию

Вебинар психолога Ковалевой И.С.

«Делирий или деменция. Как распознать?»

https://pogovorim.pro-hospice.ru/archive/

Содержание:

  1. Деменция и делирий: в чем отличие.
  2. Характерные черты для делирия.
  3. Факторы развития делирия (необратимые и обратимые).
  4. Классическая классификация делирия.
  5. Что делать при подозрении на делирий?
  6. Терапевтическая среда.
  7. Тактика общения.

У деменции и делирия похожие симптомы, но разные причины. Даже у специалистов вызывает сложность определить, где деменция, а где делирий.

Делирий – острое состояние, характеризующееся нарушением когнитивных функций, помутнением сознания и дезориентацией, которые являются обратимыми при устранении причин. При делирии свойственно внезапное проявление спутанности сознания. Делирий длится максимум 6 месяцев.

Характерные черты для делирия:

— симптомы развиваются стремительно, а не на протяжении длительного времени, как при деменции;

— волнообразное течение;

— нарушение мышления, суждений; при устранении причины состояние возвращается к исходному;

— галлюцинации;

— дезориентация во времени, пространстве и собственной личности;

— дезориентация как следствие депривации, социальной изоляции, одиночества (может быть связано с переездом; желательно сохранить возможность проживать дома, пока это возможно);

— дезориентация как следствие депрессии, связанной с процессом горевания (потеря члена семьи).

Предрасполагающие факторы развития психической спутанности (фактически не подаются коррекции, так как это физиологическое изменение организма):

— существенное ухудшение зрения;

— тяжелая соматическая патология;

— травмы ЦНС;

— сосудистые заболевания;

— опухоли ЦНС, доброкачественные, злокачественные, первичные и метастатические;

— эпилептические припадки, постприпадочное состояние;

— расстройство функций внутренних органов;

— внутримозговое кровоизлияние и инфаркт мозга;

— наркотическая/алкогольная интоксикация;

— нарушение когнитивного функционирования;

— повышение показателей мочевины и креатинина.

Факторы, дающие возможность для терапевтического вмешательства, чтобы убрать делирий:

— следствие оперативного вмешательства;

— прием определенных лекарственных средств, в особенности холинблокаторов, психотропных и опиоидных препаратов;

— одновременное назначение трех и более лекарственных препаратов;

— интоксикации;

— обезвоживание (важно вести дневник наблюдения: был ли стул, была ли рвота, сколько воды выпито);

— недостаточность питания;

— нетаболические расстройства;

— психические травмы;

— резкие изменения жизненной ситуации;

— физическая травматизация;

— инфекция мочевыводящих путей;

— постельный режим;

— некупированный болевой синдром.

 

Классическая классификация делирия

 Гиперактивный

Характеризуется явлениями двигательного беспокойства, которое имеет нецеленаправленный, хаотичный оттенок. Поведение создает проблемы близким при пребывании больного в домашних условиях, делает его невозможным.

Проявления:

Обычно пациент полагает, что находится на работе, где ему необходимо выполнять служебные обязанности. Собирается в дорогу, как будто ему предстоит какая-то поездка. Собирает домашние вещи, в том числе не принадлежащие ему. Упаковывает их, пытается переставлять различные предметы и т.п.

Возможны агрессивные проявления, особенно если в ответ на свои намерения пациент сталкивается с попытками возражения.

Хаотический характер действия может привести к травматизации его самого при неосторожных движениях, попытках покинуть помещение через окно в состоянии тревожного аффекта.

Ни в коем случае не переубеждаем человека, никаких возражений, так как у него в голове очень четкая картина действительности.

  1. Гипоактивный

На первый взгляд, вариант психической спутанности менее проблемный для окружающих.

Проявления:

Пациент заторможен, обычно находится в положении лежа. Если на фоне подобных двигательных особенностей одновременно выявляются другие признаки психической спутанности, есть основания полагать, что существует высокая вероятность прогрессирующего ухудшения физического состояния и угроза летального исхода.

В данном случае спутанность может стать предвестником смерти.

  1. Смешанный

Заторможенность чередуется с хаотичной возбужденностью. Обычно сопровождается выраженной инверсией цикла сон – бодрствование.

Наличие постоянной тенденции к возобновлению симптоматики делирия характеризуется крайне неблагоприятным прогностическим значением.

Приводит к:

— высокой вероятности прогрессирующих когнитивных нарушений;

— неизбежному ухудшению социального функционирования;

— возрастанию объема систематического лечения и ухода и трудности их осуществления;

— увеличению риска падений;

— ухудшению прогноза для жизни (смертность достигает 39%).

Данные симптомы можно оценивать как симптомы делирия только в том случае, если пациент не имел их ранее, до момента осмотра.

  1. Нарушение критического мышления, отношения к болезни.
  2. Нарушение контакта: задаваемые вопросы неверно понимаются или вовсе не понимаются. Получение данных субъективного анамнеза (со слов пациента) оказывается затрудненным, решающее значение в диагностическом процессе приобретают сведения, полученные со слов близких пациента (объективный анамнез).
  3. Снижение концентрации внимания: снижение способности направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание, невозможность концентрации на одной задаче или повседневной активности, при том что до настоящего момента такого не было.
  4. Бессвязная речь (при отсутствии острой неврологической симптоматики). Речь без нарушения артикуляции, но смысл понять сложно. Путаются дела и события, в сказанном нет логики.
  5. Расстройство познания: искажение восприятия, иллюзии, галлюцинации, в основном зрительные, нарушение абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда; нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдельные события; дезориентировка во времени, а в более тяжелых случаях – в месте и в собственной личности. При этом профессиональная память отмирает последней.
  6. Психомоторные расстройства: гипо- и гиперактивность, непредсказуемость перехода от одного состояния к другому, повышенный или сниженный поток речи, реакция ужаса.
  7. Эмоциональные расстройства: депрессия, тревога, страхи, раздражительность, эйфория, апатия или недоумение и растерянность.
  8. Колебания когнитивного статуса в течение дня, агрессия. Промежутки спутанности сознания чередуются с промежутками без спутанности.
  9. Нарушение восприятия себя и окружающей действительности, немотивированное беспокойство, неспособность воспринимать окружающую действительность объективно.
  10. Измененное сознание, от оглушения до комы.
  11. Нарушение периода сна и бодрствования. Режим не соответствует привычному расписанию, бессонница, в тяжелых случаях – тотальная потеря сна или инверсия ритма сон – бодрствование: сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время, беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации.
  12. Отказ от еды и питья. Человек с деменцией никогда не откажется от еды или питья, если не возникла какая-то острая проблема, он будет есть бесконечно.

Что делать при подозрении на делирий?

 Зачастую причина делирия – острое соматическое состояние или сильный эмоциональный стресс.

  1. Собрать максимально полный анамнез с вниманием на информации об изменениях когнитивного статуса, настроении, приеме лекарств. Была ли трагическая информация в семье за последние два года.
  2. Получить информацию о последнем акте дефекации и уринации. Часто обстипация (запор) служит причиной делирия.
  3. Осмотреть пациента, не подвергая его дополнительному стрессу.
  4. Оценить наличие боли с помощью стандартизированных шкал. Когнитивный дефицит – не повод игнорировать оценку боли. Шкалы по болям есть в открытом доступе.
  5. Постараться устранить стрессовый фактор и/или оказать первую помощь в случае, если причиной делирия является острое соматическое расстройство.
  6. Не допускать физических ограничений:

— утяжелит делириозный статус;

— повысит нервозность и агрессию;

— риск появления повреждений от падений;

— физическая слабость.

  1. Обеспечить безопасное пребывание в специальной «delirium room» (наблюдательная палата для одного-двух пациентов с минимальным количеством раздражителей и наличием оборудования для мониторинга состояния основных систем организма).
  2. Строго следовать указаниям врача.
  3. Откровенно, доходчиво объяснять родственникам происходящее сейчас и в дальнейшем.

Когда человек прибывает в пансионат, первое время нельзя проводить диагностику, так как должна произойти его адаптация к новому месту. В этот период человек может войти в состояния делирия.

Важно с самого начала создать терапевтическую среду, так как на начальных стадиях развития делирия она способна исключить психотропную терапию. При ее удачном создании возможно сокращение делирия на 30-40%.

Препараты убирают агрессию, но убивают мозг.

Терапевтическая среда:

— Организация безопасного пространства, исключающего травматизацию.

— Комфортное психологическое общение вне зависимости от наличия и характера психопатологии.

— Корректное и уважительное отношение со стороны опекающих и ухаживающих.

— Высокий профессионализм персонала, психоэмоциональная устойчивость, душевные качества.

— Максимальное исключение дезориентирующих факторов: дребезжания, громко работающих телевизоров и радио, громкого шума, излишне громких и беспокоящих разговоров окружающих, отражения в зеркалах или тонированных стеклах, картин и изображений с непонятным сюжетом.

— Избегание изменений в течении дня.

— Постоянный режим дня, создание постоянного образа вокруг жизни пациента.

— Знаки, подсказки, картинки, вывески, облегчающие нахождение необходимого пути в помещениях и на окружающей территории.

— Контроль освещения для снижения риска ошибок в узнавании обстановки.

— Исключение яркого освещения, сокращение количества стимулов.

— Комфортная температура воздуха, доступ свежего воздуха.

— Очки, слуховой аппарат.

— Помощь в ориентации: часы, календарь.

— Настраивание на комфортную атмосферу.

— Терапия валидацией: признание правильными некоторых ошибочных суждений пациента, обусловленных нарушениями памяти, с последующим отвлечением внимания от них.

— При наличии в состоянии элементов аффективного напряжения и тревоги (что является характерным) использовать успокаивающие и отвлекающие воздействия: индивидуально подобранные музыкальные записи, аромотерапию.

— При наличии признаков сопротивления уходу определить мнимый, но значимый для пациента источник угрозы, изменить подход к повседневному осуществлению ухода с учетом этого фактора. Не мешать собирать чемодан. Это естественное проявление болезни.

— При повторных однотипных вопросах уместны попытки выявления их причины с последующим отвлечением для снятия внутреннего напряжения, которое их провоцирует.

— Уменьшение потенциально стрессовых воздействий, в числе которых напитки, содержащие кофеин, скопление большого количества людей, излишне праздничные украшения, просмотр телепередач в помещении с большим количеством зрителей.

— Максимальная адаптация среды пребывания: оборудование зон безопасного пребывания вне отделения, предметы для развития тактильных ощущений и навыков, придание помещениям сходства с привычной пациенту домашней обстановкой.

— Терпеливое подсказывание и напоминание о событиях, предстоящих встречах, распорядке времени приема пищи.

— Отвлечение от негативных воспоминаний и размышлений, фокусировка на пожеланиях, интересах, заботах.

— Избегание навязывания рутин, попыток обращаться к здравому смыслу, просьб «поднапрячься», чтобы выполнить необходимое действие.

— Поиск, выбор адекватных индивидуальных форм активности, избегание бездеятельного времяпрепровождения, вовлечение.

— Упрощение заданий, разбивание их на отдельные этапы, предложение ограниченного выбора вариантов их исполнения, использование уже известных предпочтений пациента.

— Бережное отношение родственников и ухаживающих к своим потребностям и к собственному состоянию.

— Разъяснительная работа с родными.

Тактика общения

 Обязательно соблюдать честь и достоинство пациента. Делирий – серьезное и опасное состояние, не только ухудшающее качество жизни пациента: оно является одной из причин высокой смертности среди пациентов, страдающих деменцией.

— Не осуждать.

— Не обсуждать.

— Не торопить.

— Принимать без критики и осуждения. Безоценочное принятие как болеющего, не самостоятельного человека.

— Войти в мир пациента – создать своеобразную игру, где он прав, и играть только по его правилам.

— Не пытаться достичь сознания, понимания и изменить поведение.

— Не спорить о реальности представлений и расстройств восприятия (галлюцинаций, бреда).

— Не переубеждать в том, в чем он абсолютно уверен.

— Не доказывать, что этого не было, не взывать к логике.

— Принять убежденность как обоснованную для него самого.

— Попытаться переключить внимание с острой темы.

— Предоставление времени для ответа, внимательное выслушивание его.

— Осуществление «контакта глазами».

— Общение на уровне глаз.

— Наблюдение за интонациями или несловесными знаками.

— Адаптация способа общения: обращаться простыми, короткими предложениями, закрытыми вопросами, напоминанием, повторением.

— Вместо вопроса: «Вы хотите выйти на улицу?» лучше сказать: «Время на прогулку, надеваем ботинки…»

— Если путает прошлое с настоящим, не стоит поправлять.

— Разговор только на одну тему, без других одновременных включений.

— Обращаться одной и той же фразой, не меняя в ней слова. «Сейчас мы идем гулять». Не надо рассказывать, какая погода на улице, для пациента это слишком много информации. Он не сможет ее обработать, что вызовет у него растерянность.

— Речь медленная, четкая, правильная.

— Демонстрация того, что мы будем делать.

— Говорить низким голосом, повышенный голос вызывает только агрессию.

— В разговоре лучше использовать только короткие слова: кто? что? когда? как?

— Не задавать вопрос, заводящий в тупик: почему?

— Исключать в общении торопливость, раздражение, нетерпение.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Back to top